Dolor torácico de origen esofágico

¿Qué es el dolor torácico de origen esofágico?

El dolor torácico, o dolor en el pecho, suele generar mucha preocupación porque puede estar relacionado con problemas cardíacos graves, como la obstrucción de las arterias coronarias que llevan sangre al corazón. Por eso, siempre que aparece, es importante que un cardiólogo descarte primero una causa cardíaca mediante el estudio correspondiente.

Cuando el dolor en el pecho se repite y no se debe a una enfermedad coronaria, hablamos de dolor torácico no cardíaco (DTNC), un síntoma muy frecuente que puede afectar entre el 12% y el 25% de la población. Aunque su pronóstico a largo plazo es bueno, en un 60–75% de las personas puede mantenerse en el tiempo, dando lugar a numerosas consultas médicas, visitas a urgencias y, en algunos casos, ingresos hospitalarios.

Las causas más habituales del DTNC suelen encontrarse en el esófago (50–60%), aunque también puede originarse en estructuras musculares o del esqueleto torácico (25–28%) o estar relacionado con factores psicológicos (5–15%). En adelante, nos centraremos en el dolor torácico de origen esofágico (DTE), responsable de más de la mitad de los casos.

Causas

El DTE puede originarse por el paso de ácido desde el estómago hacia el esófago (enfermedad por reflujo gastroesofágico), por alteraciones en la coordinación de las contracciones y relajación del músculo esofágico (trastornos motores del esófago) o por una sensibilidad aumentada a los estímulos que proceden del propio esófago (hipersensibilidad visceral).

Síntomas

El dolor suele percibirse como una opresión o quemazón en la parte anterior del pecho, pudiendo irradiarse hacia la mandíbula, el brazo o la espalda. La intensidad y duración son variables.

Puede aparecer al comer rápido, masticar poco o ingerir bebidas gaseosas, frías o muy calientes. También puede despertarte por la noche tras tumbarte. Rara vez surge con el ejercicio físico.

Suele mejorar con nitroglicerina sublingual, como ocurre con el dolor de origen cardíaco, pero también puede aliviarse con antiácidos. A veces se acompaña de ardor detrás del esternón, dificultad o dolor al tragar, o regurgitación (retorno de comida hacia la boca).

Diagnóstico

El estudio del DTE suele iniciarse evaluando el esófago mediante un esofagograma —una serie de radiografías que requieren ingerir un contraste de bario— o, con mayor frecuencia, mediante una endoscopia digestiva alta. Esta última consiste en introducir por la boca un tubo flexible que permite observar directamente el interior del esófago. Con ella pueden detectarse lesiones causadas por el reflujo ácido en aproximadamente un 15% de los casos, así como otras alteraciones asociadas como hernia de hiato o úlceras gástricas o duodenales.

Debido a la gran eficacia de los fármacos que reducen la producción de ácido, se recomienda realizar previamente un tratamiento de prueba con ellos. Si los síntomas mejoran, esta respuesta puede considerarse suficiente para establecer el diagnóstico de DTE sin necesidad de más exploraciones.

Cuando se requiere avanzar en el estudio, la prueba más valiosa es la pHmetría ambulatoria de 24 horas, que registra la presencia de ácido en el esófago mediante una sonda fina con electrodos introducida por la nariz. Las mediciones quedan almacenadas en un dispositivo portátil durante un día de actividad normal. Esta técnica demuestra reflujo patológico en cerca del 60% de los pacientes con DTE.

Si con ello no se alcanza un diagnóstico claro, la siguiente prueba indicada es la manometría esofágica estacionaria, que mide los cambios de presión dentro del esófago mediante una sonda con transductores también introducida por la nariz. Con esta exploración pueden detectarse trastornos motores esofágicos en el 15–30% de los casos.

En situaciones muy seleccionadas se recurren a pruebas de provocación, como la infusión de ácido en el esófago —positiva en alrededor del 15% de los pacientes—, la administración intravenosa de edrofonio, que provoca contracciones esofágicas y reproduce el DTE en el 25% de los casos, o la distensión esofágica mediante balón, que desencadena dolor en aproximadamente el 60% de los pacientes.

Tratamiento

Para el DTE asociado a la enfermedad por reflujo gastroesofágico se recomiendan una serie de medidas generales: evitar tumbarse durante las tres horas posteriores a las comidas, no fumar, mantener un peso adecuado, y reducir o evitar el alcohol, las grasas y el chocolate. En algunos casos también puede ser útil elevar la cabecera de la cama.

El tratamiento principal se basa en los inhibidores de la producción de ácido (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol), que, administrados a dosis superiores a las habituales y durante un periodo prolongado (al menos 2–3 meses), logran controlar el DTE en un 70–96% de los casos. Como ya se ha mencionado, debido a esta alta eficacia, suele recomendarse un tratamiento de prueba con estos fármacos antes de realizar otras exploraciones; si la respuesta es buena, es suficiente para establecer el diagnóstico.

Cuando el DTE no mejora con tratamiento médico, puede valorarse la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica, que consigue buenos resultados en el 85–96% de los casos.

En el DTE relacionado con trastornos motores del esófago pueden emplearse fármacos como dinitrato de isosorbida, nifedipino o diltiazem, aunque su efecto es limitado y con frecuencia producen efectos secundarios, como dolor de cabeza o hipotensión. Existen también nuevos medicamentos en investigación (gliceril trinitrato, L-arginina o sildenafilo).

Además, hay tratamientos no farmacológicos para algunos trastornos motores específicos, como la inyección endoscópica de toxina botulínica, la dilatación del esfínter esofágico inferior mediante endoscopia o la sección quirúrgica del músculo esofágico (esofagomiotomía).

En los casos en los que el DTE se debe a hipersensibilidad visceral esofágica, los fármacos que han mostrado mayor utilidad son los antidepresivos a dosis bajas (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, trazodona o sertralina), que mejoran a más del 50% de los pacientes. Cuando no hay respuesta o existe ansiedad marcada, puede ser beneficioso añadir tratamiento psicológico especializado.

Puntos principales

El DTNC es un problema muy común, con un pronóstico generalmente favorable, y en más de la mitad de los casos su origen se encuentra en el esófago. El DTE puede estar causado por reflujo gastroesofágico, alteraciones motoras del esófago o por una mayor sensibilidad a los estímulos procedentes de este órgano.

El diagnóstico del DTE se obtiene mediante un proceso escalonado, que suele incluir un tratamiento de prueba con omeprazol, una endoscopia, una pHmetría de 24 horas, una manometría esofágica y, si es necesario, pruebas de provocación.

La combinación de determinados cambios dietéticos, ajustes en el estilo de vida y el uso adecuado de la medicación consigue una mejoría mantenida en la mayoría de las personas que presentan este tipo de dolor.

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