El tratamiento depende de cómo se presente la enfermedad.
Enfermedad diverticular asintomática
No está demostrado que la diverticulosis sin síntomas requiera un tratamiento específico. Aun así, suele recomendarse como primera medida una dieta rica en fibra (aproximadamente 30–35 g diarios), aunque esta recomendación se apoya en evidencia científica de calidad limitada.
El motivo es que la fibra ayuda a mantener las heces más blandas y voluminosas, lo que reduce la presión dentro del colon. Con ello puede mejorar el dolor, la distensión y el estreñimiento, además de disminuir la probabilidad de que los divertículos se obstruyan con heces compactas. También se cree que podría contribuir a evitar que aparezcan nuevos divertículos y a reducir el riesgo de empeoramiento.
Se suele aconsejar priorizar la fibra procedente de frutas y verduras, más que la que proviene de cereales. Al inicio es frecuente notar aumento de gases o hinchazón, por lo que conviene incrementar la fibra de forma gradual, con cambios cada pocos días.
No obstante, la tolerancia varía mucho entre personas: en algunas, la fibra puede aumentar el número de deposiciones, hacerlas menos consistentes o provocar más distensión. Si ocurre, es recomendable consultar con el médico para valorar cambios en el tipo de fibra o añadir medicación como espasmolíticos.
Son alimentos ricos en fibra:
- Granos integrales, frutas y verduras.
- Pan integral o harina integral.
- Cereales integrales.
- Salvado de trigo.
- Frijoles y legumbres.
También es importante mantener una buena hidratación y reducir bebidas gaseosas y zumos con alto contenido en azúcar. Si se consume zumo, elegir opciones 100% fruta y sin azúcares añadidos.
Además, es útil aumentar la actividad física y disminuir grasas y carne roja, hábitos que en estudios observacionales se han relacionado con menor riesgo de síntomas.
Cuando con la dieta no se consiguen deposiciones adecuadas, pueden utilizarse suplementos de fibra farmacológica como Plantago ovata o goma guar. Sus efectos no son inmediatos: pueden tardar varios días en notarse y hasta cuatro semanas en ser claros.
Enfermedad diverticular sintomática no complicada
En esta forma, los síntomas se relacionan con inflamación crónica de bajo grado y con el sobrecrecimiento bacteriano dentro del divertículo. Por ello, se recomiendan las mismas medidas generales que en la forma asintomática: más fibra, hidratación suficiente, ejercicio, evitar bebidas gaseosas, comidas grasas y exceso de carne roja.
Para aliviar el dolor, se prefieren analgésicos como el paracetamol, evitando otros analgésicos y especialmente los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
También pueden ser útiles espasmolíticos como el bromuro de otilonio o la mebeverina, sobre todo si predominan el dolor tipo cólico o la urgencia defecatoria.
En los últimos años se ha descrito utilidad de la rifaximina-α (antibiótico no absorbible) para controlar síntomas, especialmente combinada con fibra, con una ganancia terapéutica del 30% mantenida hasta 24 meses. Según algunos estudios, hasta el 90% de los pacientes tratados podría mantenerse asintomático. Su absorción intestinal es menor del 1% y cubre bacterias Gram positivas y negativas, aerobias y anaerobias. Se recomienda 400 mg dos veces al día durante 7 días consecutivos al mes, de forma cíclica, para reducir el riesgo de resistencias.
Los aminosalicilatos (mesalazina o balsalazida) también han mostrado eficacia en el control de síntomas y en la prevención de recurrencias durante los primeros 12 meses. Se han utilizado dosis entre 1,6 y 3 g/día y suele preferirse el uso continuado frente a pautas cíclicas, aunque faltan estudios comparativos a largo plazo.
Otra opción son los probióticos, microorganismos vivos con potenciales efectos en la respuesta inmune y en la competencia frente a patógenos. Sin embargo, con los datos clínicos actuales, no parece que aporten un beneficio claro para el paciente.
Enfermedad diverticular sintomática complicada
Diverticulitis
La diverticulitis es la infección/inflamación de los divertículos y su gravedad puede variar desde cuadros leves tratables en casa hasta perforación con peritonitis y sepsis.
Los casos leves (febrícula, sin signos de alarma, sin peritonismo, sin leucocitosis, sin inmunosupresión ni comorbilidades relevantes) pueden manejarse de forma ambulatoria con dieta líquida para asegurar hidratación y antibióticos orales durante 7-10 días (ciprofloxacino con metronidazol, o amoxiclavulánico). Esta estrategia es adecuada siempre que el paciente pueda ser revisado pronto y hospitalizado si empeora o si no mejora en 2-3 días.
Los cuadros graves requieren ingreso hospitalario, dieta absoluta, sueroterapia y antibióticos intravenosos empíricos frente a Gram negativos y anaerobios, con vigilancia estrecha al inicio para detectar complicaciones que obliguen a cirugía urgente. Si hay mejoría clínica en 2-4 días, se puede pasar a antibiótico oral. Deben evitarse analgésicos mórficos, salvo la meperidina, que disminuye la presión intraluminal.
Tras la resolución, se recomienda explorar el colon entre 2 y 6 semanas para evaluar la extensión de la diverticulosis y descartar pólipos o neoplasias; la colonoscopia es la prueba de elección. Para prevenir recaídas se aconseja dieta rica en fibra y existen datos que apoyan el papel de rifaximina-α en la prevención de nuevas recurrencias.
La cirugía electiva puede considerarse según balance riesgo/beneficio (edad, comorbilidades, número y gravedad de episodios). Antes se indicaba tras dos episodios con al menos uno grave, pero ahora se insiste en individualizar. En menores de 40 años o inmunosuprimidos, la cirugía puede valorarse incluso tras un primer episodio.
Otras indicaciones de cirugía programada:
- enfermedad sintomática recurrente que no responde a tratamiento médico.
- complicaciones crónicas: masa/estenosis (si no se diferencia de adenocarcinoma), fístula o absceso previamente drenado.
La cirugía laparoscópica suele preferirse por menor tasa de complicaciones cuando existe experiencia. En casos seleccionados, la endoscopia puede resolver estenosis en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Hemorragia diverticular
Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja grave (aproximadamente 40%). En un tercio de los casos puede ser masiva. Se produce por erosión del vaso que nutre el divertículo. Lo habitual es que el sangrado cese espontáneamente (70-80%), pero puede repetirse en el 22-38%. Si hay resangrado, el riesgo de nuevos episodios puede llegar al 50%, por lo que se recomienda valorar cirugía tras el resangrado.
La colonoscopia es el método diagnóstico y terapéutico de primera línea. Debe hacerse de forma precoz con preparación oral adecuada (no se recomiendan enemas). Permite localizar el origen y aplicar tratamientos endoscópicos eficaces como inyección de vasoconstrictores/esclerosantes, cauterización termoeléctrica, clips hemostáticos o ligadura endoscópica.
