En la esofagitis eosinofílica (EEo) la inflamación eosinofílica se limita al esófago y se acompaña de síntomas típicos, como se ha descrito. Antes de planificar el tratamiento conviene descartar una gastroenteritis eosinofílica concomitante (afectación eosinofílica de otras zonas del aparato digestivo).

El manejo terapéutico se apoya en tres pilares: dietas de restricción, fármacos y técnicas endoscópicas.

Los objetivos del tratamiento son:

• Mejorar o resolver los síntomas.
• Resolver la inflamación eosinofílica, definida por un umbral inferior a 15 eosinófilos/CGA.
• Prevenir complicaciones fibróticas o estenosantes a largo plazo.
• Mejorar la calidad de vida.

Cada modalidad terapéutica debería pautarse por separado durante 6 a 12 semanas. Ni los síntomas ni la imagen endoscópica permiten por sí solos confirmar control: para evaluar respuesta se necesita información histológica (biopsias).

No se recomienda iniciar varias opciones a la vez, porque si hay mejoría no se podrá saber qué intervención fue la responsable, y eso dificulta decidir qué mantener a largo plazo.

Tipos de tratamiento

• Tratamiento de inducción y de mantenimiento (antiinflamatorio): inhibidores de bomba de protones (IBP) / corticoides tópicos deglutidos / dieta.
• Tratamiento de estenosis: dilatación endoscópica.
• Tratamiento urgente: extracción endoscópica (por ejemplo, impactación alimentaria).

Las opciones terapéuticas disponibles incluyen:

• Dietas de exclusión y dietas elementales.
• IBP por su efecto antiinflamatorio.
• Corticoides tópicos/deglutidos para reducir inflamación en el esófago.
• Dilatación endoscópica cuando existen estenosis.

También se han investigado tratamientos biológicos. Es importante asumir que la EEo es crónica y que es frecuente que los síntomas reaparezcan al suspender el tratamiento. Por eso, suele valorarse mantenimiento con corticoides tópicos y/o IBP, especialmente si hay disfagia intensa, impactaciones, estenosis relevantes o recidiva temprana tras retirar el tratamiento.

Tratamiento dietético mediante dieta de eliminación de 2, 4 o 6 grupos de alimentos

La idea es identificar los alimentos desencadenantes y retirarlos de forma indefinida. Los alimentos que con más frecuencia se asocian a la inflamación son la leche de vaca (el principal), el trigo y el huevo; y, en menor medida, las legumbres (incluida la soja). Se recomienda mantener la dieta al menos 6 a 12 semanas y realizar endoscopia con biopsias tras la reintroducción de cada alimento. La reintroducción secuencial, con verificación endoscópica e histológica, permite identificar con mayor certeza qué alimento es el responsable. Hay riesgo de baja adherencia, sobre todo en dietas muy restrictivas y en población pediátrica (10–14 años), adolescentes y adultos jóvenes.

Conviene entregar instrucciones por escrito para facilitar la lectura correcta del etiquetado alimentario.

Ventajas e inconvenientes: es un tratamiento eficaz sin necesidad de medicación, pero puede ser difícil identificar el alérgeno responsable, mantener la exclusión y evitar déficits nutricionales, especialmente si hay alergias múltiples o si se plantea una dieta elemental.

Una vez identificado el alimento implicado, la exclusión debe mantenerse porque la recaída es frecuente al reintroducirlo. El acompañamiento por un dietista ayuda a prevenir carencias y facilita el cumplimiento.

La valoración por Alergología puede ayudar a identificar alérgenos relacionados, aunque hay que tener en cuenta que las pruebas cutáneas no siempre predicen bien el alimento responsable en EEo.

Modalidades habituales

Dieta de eliminación empírica: se basa en retirar alimentos frecuentemente implicados en hipersensibilidad, ya que los test cutáneos no siempre son útiles para predecir los responsables. Clásicamente se eliminan 6 alimentos: huevo, leche, soja, trigo, frutos secos y pescado/marisco. Estudios en España han mostrado eficacia con dietas de 4 alimentos: leche, huevo, legumbres y trigo. Estas estrategias han demostrado mejoría clínica y reducción de la inflamación eosinofílica. En este enfoque se identifica la leche como el alérgeno más frecuente, seguido del trigo.

Tipos de dietas de exclusión

• Dieta de eliminación de 2 alimentos: retirar lácteos y cereales con gluten.
• Dieta de eliminación de 4 alimentos: retirar lácteos, trigo, huevo y legumbres/soja.
• Dieta de eliminación de 6 alimentos: retirar lácteos, trigo, huevo, soja, frutos secos y pescado/marisco. Se reserva para pacientes con alta adherencia que no respondieron a restricciones más sencillas, teniendo en cuenta que, a largo plazo, probablemente haya que mantener al menos 3 grupos excluidos.
• Dieta elemental: alimentación con fórmula elemental a base de aminoácidos y otros nutrientes, eliminando todos los sólidos y, con ello, los alérgenos potenciales. Es muy eficaz, pero difícil de sostener por adherencia; en adultos suele ser poco realista para uso prolongado.

En general, estas dietas se plantean como punto de partida durante 6 a 8 semanas y después se realiza gastroscopia con biopsias para confirmar respuesta histológica (reducción de eosinofilia).

Luego se reintroducen alimentos de forma individualizada: cada alimento se añade progresivamente en cantidad diaria durante 6 a 8 semanas y se evalúa la presencia o ausencia de inflamación eosinofílica con biopsias tras cada reintroducción. Esto es necesario porque no hay marcadores clínicos o analíticos validados que se correlacionen de manera fiable con la actividad.

Fármacos antisecretores gástricos (inhibidores de la bomba de protones, IBP)

Aproximadamente el 50% de los pacientes con EEo mejora de forma satisfactoria con IBP como único tratamiento (por ejemplo, omeprazol a doble dosis). De quienes responden, alrededor de dos tercios se mantienen estables con IBP de mantenimiento. Si hay recidiva, lo más habitual es que vuelva a controlarse aumentando la dosis.

Debe proponerse y consensuarse en consulta. Por comodidad, coste y perfil de seguridad, los IBP suelen plantearse como opción inicial. No se han observado diferencias claras de eficacia entre distintos IBP.

• Omeprazol:20 mg/12h
• Lansoprazol: 30 mg/12h
• Pantoprazol: 40 mg/12h
• Rabeprazol: 20 mg/12h
• Esomeprazol: 20 mg/12h

Corticoides tópicos (deglutidos)

Alrededor del 90% de los pacientes responde a corticoides tópicos, con disminución de eosinófilos en las biopsias. Se recomienda administrarlos por vía oral deglutida en dos tomas diarias, y dejar al menos una hora sin comer tras la toma para maximizar el contacto con la mucosa inflamada.

Opciones con experiencia:

• Fluticasona: es el corticoide con mayor experiencia en EEo. Presentación de 400 microgramos en gotas nasales (monodosis de 0,4 ml): 2 viales deglutidos tras el desayuno y antes de acostarse. Mantenimiento: 2 viales antes de acostarse.
• Budesonida:
  • Budesonida viscosa oral (fórmula magistral) 1 mg/5 ml con excipientes adecuados hasta 200 ml. Inducción: 10 ml (2 mg) cada 12 horas, después del desayuno y antes de acostarse, evitando comer o beber durante 1 hora. Mantenimiento: 5 ml (1 mg) cada 12 horas (incluso puede reducirse a 1 mg por la noche).
  • Suspensión para inhalación (0,5 mg/2 ml o 1 mg/2 ml) utilizada por vía oral deglutida
  • Comprimidos efervescentes orodispersables (no financiado)
  • En niños: budesonida 1 ampolla de 500 mcg con espesante preparado en farmacia tras desayuno y cena.

De forma general se recomienda no ingerir nada durante unos 30 minutos tras la administración.

Corticoides sistémicos

Su papel en EEo es muy limitado y suele reservarse para situaciones en las que no es posible aplicar otras opciones. No se recomienda su uso rutinario por la frecuencia de efectos secundarios. Además, como la enfermedad recidiva con facilidad y podría requerir ciclos repetidos o mantenimiento, se prefiere el enfoque con corticoides tópicos.

Tratamiento endoscópico

La dilatación endoscópica es útil para tratar estenosis y puede mejorar la disfagia en el 75% de los casos. Sin embargo, no corrige la inflamación de base, por lo que debe combinarse con tratamientos que induzcan remisión histológica.

Tiene riesgos (perforación y hemorragia), por eso se recomienda hacerlo en varias sesiones, con incrementos pequeños de diámetro (3 mm o menos) entre sesiones, hasta alcanzar un calibre de 15 a 18 mm.

La tasa real de complicaciones parece menor de lo descrito en los primeros estudios: en un metaanálisis de 2013 con 992 dilataciones se observaron un 2% de perforaciones y un 1% de hemorragias.

Tratamientos biológicos

Se están investigando terapias dirigidas a citoquinas implicadas en la EEo (IL-4, IL-5, IL-13). Podrían ser especialmente interesantes en pacientes con varias comorbilidades atópicas, al permitir tratar más de una condición con un mismo fármaco. El objetivo es avanzar hacia tratamientos individualizados y medicina de precisión.

Ejemplos estudiados:

• Anticuerpos contra IL-5: mepolizumab, reslizumab, benralizumab.
• Anti-IL-4 / Anti-IL-13: dupilumab.
• Anti-IL-13: QAX576, RPC4046.
• Anti-Siglec-8.
• Anti-receptor de eotaxina (anti CCR3).
• Etrasimod.