La litiasis biliar es la formación de cálculos o piedras en las vías biliares. Cuando los cálculos se localizan en la vesícula biliar se denomina colelitiasis, y cuando se encuentran en el conducto biliar principal se habla de coledocolitiasis.
Litiasis y cólicos biliares
¿Qué es la litiasis biliar?
¿Cómo se forman los cálculos biliares?
El hígado realiza diversas funciones, entre ellas la producción de bilis, una sustancia imprescindible para la digestión de las grasas. La bilis se transporta a través de los conductos biliares hasta el intestino delgado, donde se mezcla con los alimentos que ya han sido digeridos en el estómago.
La vesícula biliar actúa como un depósito donde se almacena la bilis y se comunica con los conductos biliares por medio del conducto cístico. Durante los periodos de ayuno, la vesícula se llena de bilis, que se libera rápidamente cuando se ingieren alimentos para facilitar la digestión.
Los cálculos biliares aparecen cuando se producen alteraciones en la composición de la bilis, lo que favorece que algunas de sus sustancias se acumulen y cristalicen.
Tipos de cálculos
Existen diferentes tipos de cálculos biliares:
- Cálculos de colesterol, que son los más frecuentes.
- Cálculos pigmentarios, formados principalmente por otras sales biliares.
- Cálculos mixtos, que contienen una combinación de distintos componentes.
Los cálculos de colesterol se originan por alteraciones del metabolismo que provocan un exceso de colesterol en la bilis, facilitando la formación de piedras. Su desarrollo se asocia a diversos factores como la edad, el sexo femenino, la predisposición genética, la pérdida rápida de peso, la obesidad, algunas enfermedades del hígado, el consumo de ciertos medicamentos y las dietas ricas en grasas y calorías.
Síntomas
Se estima que alrededor del 12 % de la población presenta colelitiasis, aunque solo cerca del 25 % de las personas que la padecen llegan a desarrollar síntomas a lo largo de su vida.
El síntoma más típico es el dolor biliar, conocido como cólico biliar. Se trata de un dolor intenso localizado en la parte superior derecha del abdomen, que suele aparecer de forma progresiva y puede alternar con periodos en los que el dolor disminuye o desaparece. En algunos casos, este dolor puede extenderse hacia la espalda, dando una sensación similar a un cinturón que rodea el tronco.
¿Suelen repetirse los episodios de cólico biliar?
Haber sufrido un episodio de cólico biliar aumenta la probabilidad de que vuelva a aparecer en el futuro. Se calcula que aproximadamente un 38 % de las personas presenta recurrencias a lo largo del año siguiente.
¿Qué otros síntomas pueden aparecer?
Además del dolor, pueden presentarse otros síntomas como náuseas y vómitos, que suelen acompañar a los episodios de cólico biliar.
¿Qué síntomas indican la presencia de una complicación?
La aparición de fiebre, escalofríos o temblores debe hacer sospechar una posible complicación, como la inflamación de la vesícula biliar (colecistitis). Asimismo, cambios en el color de la orina, que puede volverse oscura, en las heces, que pueden aclararse o adquirir un aspecto blanquecino, o la coloración amarillenta de la piel y los ojos, pueden indicar una obstrucción de la vía biliar por el paso de un cálculo al conducto biliar principal (coledocolitiasis).
Diagnóstico
En la mayoría de los casos, los síntomas que presenta el paciente hacen pensar en la posible existencia de una colelitiasis.
¿Qué pruebas se hacen?
Ante la sospecha de un cólico biliar, la prueba inicial más habitual es la ecografía abdominal. Se trata de una exploración rápida, indolora y no invasiva, que debe realizarse en ayunas y tiene un coste reducido. Gracias a la ecografía se puede estudiar la vesícula biliar y conocer el número, el tamaño y algunas características de los cálculos, así como su localización, ya sea en la vesícula o en los conductos biliares. Además, esta prueba permite detectar posibles complicaciones, como la inflamación de la vesícula biliar, valorando el tamaño de la vesícula y el grosor de su pared.
¿Qué pruebas pueden complementar la ecografía?
Cuando existe la sospecha de que los cálculos se encuentren en los conductos biliares, además de la ecografía puede solicitarse una colangiorresonancia magnética. Esta técnica permite obtener imágenes detalladas de la vía biliar de forma no invasiva.
Otra prueba con una sensibilidad aún mayor es la ecoendoscopia, que consiste en realizar una ecografía desde el interior del aparato digestivo mediante un endoscopio especial, lo que permite detectar cálculos muy pequeños, incluso de menos de 5 mm.
Una alternativa más invasiva es la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. Debido al riesgo de complicaciones, como la pancreatitis, esta técnica se reserva principalmente para el tratamiento y no como prueba diagnóstica inicial.
¿Qué otras pruebas se pueden hacer?
En situaciones en las que se sospecha un cólico biliar complicado, pueden solicitarse análisis de sangre y orina. Estas pruebas incluyen el recuento de glóbulos blancos, la medición de bilirrubina, transaminasas y amilasa, y ayudan a valorar la gravedad del cuadro y la posible afectación de otros órganos.
Tratamiento
¿Es necesario tratar siempre una litiasis biliar?
La mayoría de las personas con colelitiasis que no presentan síntomas, aproximadamente el 80 %, permanecerán sin molestias durante toda su vida si la vía biliar es normal. Por este motivo, no se recomienda realizar ningún tratamiento médico ni quirúrgico específico, ni tampoco un seguimiento clínico especial.
En muchos casos, intentar prevenir posibles complicaciones mediante tratamientos puede suponer un riesgo mayor que mantener una actitud conservadora. Además, hasta el momento no se han identificado factores claros que permitan predecir qué pacientes asintomáticos desarrollarán problemas en el futuro.
¿Qué es una colelitiasis asintomática?
Se denomina colelitiasis asintomática a aquella que se detecta de forma casual al realizar una prueba diagnóstica, generalmente una ecografía abdominal solicitada por otro motivo, en una persona que no ha presentado síntomas relacionados con la vesícula biliar durante el último año.
¿Existen situaciones de especial riesgo en las que, aun siendo asintomática, esté indicado el tratamiento?
La extirpación preventiva de la vesícula biliar, conocida como colecistectomía profiláctica, solo se acepta en determinadas circunstancias en las que existe un mayor riesgo de desarrollar cáncer de vesícula o de presentar complicaciones graves. Estas situaciones incluyen:
- Vesícula en porcelana, con calcificación de la pared vesicular
- Colelitiasis asociada a pólipos de la vesícula mayores de 1 cm
- Cálculos biliares de tamaño superior a 3 cm
- Mujeres jóvenes de origen amerindio, población con alta incidencia de cáncer de vesícula
- Niños
- Presencia de cálculos en la vía biliar principal
- Pacientes que van a someterse a cirugía abdominal por otros motivos, especialmente cirugía de la obesidad o trasplante cardiaco
- Personas inmunodeprimidas o con enfermedades hemolíticas crónicas
En el caso de las personas con diabetes, anteriormente se consideraban un grupo de mayor riesgo. Sin embargo, en la actualidad no se recomienda la colecistectomía preventiva, ya que no se ha demostrado un beneficio claro.
¿Cuál es el tratamiento estándar de la colelitiasis?
El tratamiento de elección cuando la litiasis biliar produce síntomas es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, denominada colecistectomía, preferiblemente mediante cirugía laparoscópica.
Existen dos tipos de intervención: la colecistectomía abierta o convencional y la laparoscópica. Ambas técnicas presentan una mortalidad similar, pero la laparoscópica es la más utilizada actualmente, ya que suele asociarse a menor dolor, estancias hospitalarias más cortas, una recuperación más rápida y mejores resultados estéticos.
La tasa global de complicaciones se sitúa alrededor del 2 %, siendo la lesión de la vía biliar la más frecuente, y la mortalidad aproximada es del 0,05 %.
Tratamientos no quirúrgicos
Además de la cirugía, existen alternativas no quirúrgicas que solo están indicadas en casos muy concretos. Entre ellas se encuentran:
- El tratamiento con ácidos biliares
- La litotricia extracorpórea
Tratamiento con ácidos biliares
Este tratamiento busca reducir la sobresaturación de colesterol en la bilis, que es el principal mecanismo responsable de la formación de cálculos. En la actualidad se utiliza principalmente el ácido ursodesoxicólico, debido a su mejor tolerancia.
Su eficacia se limita a un pequeño grupo de pacientes, aproximadamente el 15 %, ya que solo es útil cuando los cálculos son exclusivamente de colesterol, no están calcificados, miden menos de 10 mm, la vesícula funciona correctamente y el conducto cístico es permeable.
Uno de los principales inconvenientes es la alta tasa de reaparición de los cálculos tras suspender el tratamiento, que puede alcanzar entre el 20 % y el 50 % en un plazo de 2 a 5 años. Por este motivo, suele ser necesario mantener el tratamiento durante largos periodos.
Aunque generalmente se tolera bien, puede producir efectos secundarios como diarrea y, en raras ocasiones, elevación de las enzimas hepáticas. Además, al tratarse de un tratamiento prolongado, resulta menos rentable que la cirugía desde el punto de vista coste-beneficio.
La dosis habitual de ácido ursodesoxicólico es de 10 a 15 mg por kilo de peso al día, siendo más eficaz su administración nocturna.
Tratamiento con litotricia
La litotricia extracorpórea utiliza ondas ultrasónicas para fragmentar los cálculos en piezas más pequeñas que puedan eliminarse por la vía biliar de forma natural.
Su uso está restringido a pocos pacientes, ya que solo es eficaz en casos de litiasis biliar sintomática no complicada, con cálculos de colesterol menores de 20 mm, vesícula funcionante y conducto cístico permeable. Habitualmente se combina con el tratamiento con ácidos biliares.
Actualmente, esta técnica se emplea cada vez menos debido a su eficacia limitada, la elevada tasa de recidiva y el riesgo de complicaciones como cólicos biliares, pancreatitis aguda o la necesidad de procedimientos adicionales. Está contraindicada en mujeres embarazadas y en pacientes que toman anticoagulantes.
¿Cuál es el tratamiento del cólico biliar?
Durante un episodio de cólico biliar se recomienda reposo digestivo, aplicación de calor local y tratamiento para aliviar el dolor. Los antiinflamatorios no esteroideos son el tratamiento de primera elección, ya que además de calmar el dolor pueden reducir el riesgo de complicaciones.
También pueden emplearse analgésicos como paracetamol o metamizol, asociados o no a fármacos que relajan la musculatura lisa. En caso de vómitos intensos, se aconseja el uso de antieméticos y, si es necesario, sueroterapia temporal para evitar la deshidratación.
¿Se debe evitar algún tipo de alimentos?
Muchos pacientes reconocen que ciertos alimentos, especialmente los ricos en grasa, desencadenan los episodios de cólico biliar. Por ello, se recomienda evitarlos hasta que el problema se resuelva mediante la colecistectomía.
Tras la extirpación de la vesícula biliar, se aconseja retomar una alimentación normal de forma progresiva, ya que no es necesario eliminar estos alimentos de manera permanente.
¿Qué se debe hacer tras el primer episodio de cólico biliar?
Después de un primer episodio de cólico biliar, se suele aconsejar una colecistectomía programada, ya que aproximadamente el 65 % de los pacientes presentará nuevos episodios en los dos años siguientes.
El cólico biliar suele ser la primera manifestación de la colelitiasis sintomática y puede preceder a complicaciones más graves, como la colecistitis, la colangitis o la pancreatitis.
¿Cómo se debe actuar en las pacientes embarazadas?
Si aparecen síntomas durante el embarazo, el tratamiento inicial debe ser conservador. En caso de no mejorar y si la cirugía resulta necesaria, la colecistectomía laparoscópica se considera segura, aunque con un riesgo algo mayor que en mujeres no embarazadas. Siempre que sea posible, se recomienda realizarla durante el segundo trimestre, ya que en el tercer trimestre suele optarse por la cirugía abierta.
Autores:
Dr. José Miguel Rosales Zábal
Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga.
Dra. Cristina Carretero Ribón
Clínica Universitaria de Navarra.
Dra. Mileidis San Juan Acosta
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria, Tenerife.
