El dolor es el síntoma más característico de la pancreatitis crónica. Como primera medida, y siempre que sea posible, deben eliminarse los factores que desencadenan o empeoran la enfermedad. Por ello, es fundamental abandonar el consumo de alcohol y tabaco, ya que ambos están estrechamente relacionados con la relación del daño en el páncreas.

¿Se presenta siempre igual el dolor?

El dolor puede manifestarse de diferentes maneras. Cuando aparece de forma brusca o muy intensa, puede indicar que existe una agudización, es decir, un episodio de pancreatitis aguda sobre una enfermedad crónica ya existente. En estos casos, el paciente debe acudir a un servicio sanitario para ser valorado.

¿Cuáles son las causas del dolor en la pancreatitis crónica?

Las principales causas por las que puede aparecer dolor son:

• Inflamación aguda del páncreas durante una agudización del cuadro crónico.
• Daño o irritación de las terminaciones nerviosas dentro y alrededor del páncreas debido a la inflamación mantenida en el tiempo.
• Aumento de la presión dentro del conducto pancreático (Wirsung) secundaria a dificultad en el drenaje de los fluidos pancreáticos por presencia de cálculos (“piedras”) y/o estenosis (estrechamiento) de dicho conducto.

Opciones de tratamiento

El dolor se maneja de forma secuencial o combinada, según cada caso. Las principales opciones incluyen el tratamiento médico, el endoscópico y el quirúrgico.

Tratamiento médico

Suele ser el primer paso en el manejo del dolor. Se sigue un esquema pautado y protocolizado de fármacos con distintas presentaciones y vías de administración. Inicialmente suelen utilizarse analgésicos no opiáceos, como paracetamol o metamizol, que pueden administrase solos o alternarse. También pueden emplearse antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), como ibuprofeno o diclofeno, aunque con precaución debido al riesgo de efectos adversos, entre ellos úlcera gastroduodenal y problemas renales y cardiovasculares.

Si el dolor no mejora, se pasa un segundo nivel, en el que se incorporan opioides de baja potencia, especialmente tramadol, que a menudo se combina con paracetamol. Existen preparados comerciales que incluyen ambos medicamentos en un mismo comprimido, aunque también pueden usase por separado en dosis más altas.

En caso de que el malestar persista, se recurre a un tercer escalón, que implica el uso de opioides potentes como la morfina la buprenorfina o el fentanilo. Estos medicamentos están disponibles en diferentes presentaciones, como comprimidos para vía oral o parches transdérmicos. Si aun así el dolor no se controla, debe considerarse pasar a un tratamiento endoscópico o a una alternativa quirúrgica.

Tratamiento endoscópico.

El tratamiento endoscópico depende del mecanismo predominante que origina el dolor en cada paciente.

• Dolor causado por aumento de presión en el conducto pancreático (Wirsung), debido a la presencia de cálculos o una estenosis que dificultan la salida de las secreciones: En este caso se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Durante este procedimiento se introduce un endoscopio hasta el duodeno, donde desemboca el conducto pancreático, y bajo control radiológico se intenta extraer los cálculos o dilatar la estenosis. Si no es posible retirar el cálculo, o las estrecheces son múltiples, se colocan stents (pequeñas prótesis tubulares) que mantienen abierto el conducto y permiten el drenaje del jugo pancreático, disminuyendo así la presión interna.
• Dolor relacionado con afectación de las terminaciones nerviosas: En este caso se utiliza la ecoendoscopia. Este procedimiento permite visualizar desde muy cerca las estructuras internas y guiar la inyección de sustancias en puntos específicos. El objetivo es localizar el tronco celíaco, en el que convergen las fibras nerviosas que transmiten el dolor de esta zona, y realizar un bloque con anestésico. Si la respuesta es valorable, en sesiones posteriores puede realizarse una neurolisis. Aunque estas técnicas han sido muy útiles en el cáncer de páncreas, en la pancreatitis crónica sus resultados suelen ser más modestos.
• Situaciones complejas: En ocasiones, el mecanismo del dolor no es único, por lo que puede requeriste un abordaje endoscópico combinado con varias técnicas de tratamiento. En algunos centros, cuando existen cálculos en el conducto pancreático, se ha utilizado también la litoricia extracorpórea tras colocar una prótesis en el Wirsung para tratar de destruir dichas litiasis, con resultados variables.

Tratamiento quirúrgico.

La cirugía suele indicarse cuando aparece una zona inflamada en el páncreas que provoca molestias importantes o cuando los métodos endoscópicos de drenaje no han dado el resultado esperado. En estos casos, es frecuente recurrir a intervenciones que crean una salida de drenaje más amplia entre el conducto pancreático y el duodeno. Estas técnicas suelen aliviar el dolor en un inicio, aunque su efectividad puede disminuir con los años.

En conclusión, el dolor asociado a esta enfermedad puede controlarse en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos casos se requiere combinar distintos tipos de tratamiento. Es aconsejable que el manejo y seguimiento se realicen en centros con experiencia en este tipo de patología, para asegurar una atención adecuada.