Acalasia

Qué es | Causas | Síntomas | Diagnóstico | Tratamiento

¿Qué es la acalasia?

La acalasia es un trastorno poco común que afecta al esófago y que suele avanzar lentamente a lo largo de los años. Con el tiempo, provoca dificultad para tragar tanto alimentos sólidos como líquidos, lo que conocemos como disfagia. Es una enfermedad que aparece casi siempre en adultos, especialmente entre los 25 y los 60 años, y afecta por igual a hombres y mujeres.

El problema se origina porque ciertas terminaciones nerviosas del esófago se deterioran progresivamente. Esto impide que la parte final del esófago (la unión con el estómago) pueda relajarse adecuadamente. Como consecuencia, la comida tiene más dificultad para pasar al estómago y tiende a quedarse retenida en el esófago. Además, los movimientos normales que impulsan los alimentos hacia abajo (la motilidad esofágica) se vuelven menos eficaces, lo que aumenta aún más la sensación de bloqueo al tragar.

Causas

Existe un tipo de acalasia denominada “primaria” o “idiopática”, cuya causa todavía no se conoce con exactitud. Algunas investigaciones apuntan a que podría haber un mecanismo autoinmune, en el que el propio sistema inmunológico dañaría los nervios del esófago por error. Se ha planteado también que una infección viral previa podría desencadenar esta reacción, aunque hoy por hoy no hay una explicación definitiva.

Por otro lado, la acalasia “secundaria” presenta síntomas similares, pero en este caso sí se identifica un origen claro. Puede estar relacionada con infecciones como la enfermedad de Chagas, procesos inflamatorios como la esofagitis eosinofílica, tumores (por ejemplo, cáncer gástrico o ciertos tumores endocrinos) y otras patologías como la amiloidosis, sarcoidosis, neurofibromatosis, el síndrome de Sjögren u otros trastornos genéticos.

Síntomas

El síntoma más característico de la acalasia es la disfagia, es decir, la sensación de que los alimentos no avanzan con normalidad desde el esófago hacia el estómago. Muchas personas lo describen como una especie de atasco o bloqueo detrás del esternón. Al principio suele ocurrir solo al ingerir alimentos sólidos, pero con el tiempo puede aparecer también al beber líquidos.

En algunos pacientes también se presenta dolor en el pecho. Es un dolor opresivo situado en la zona central del tórax y que, en ocasiones, puede extenderse hacia la mandíbula o la espalda. Este malestar no siempre coincide con las comidas; puede aparecer incluso un rato después. A veces, estos dolores se parecen a los de problemas cardíacos como la angina o el infarto, lo que lleva a acudir a urgencias. Allí se comprueba que la función cardíaca es normal y que el origen no es el corazón.

Aproximadamente un tercio de las personas con acalasia presenta regurgitaciones, que consisten en el retorno de alimentos no digeridos hacia la parte superior del esófago e incluso hacia la boca. En ciertos casos, ese contenido puede entrar en la vía respiratoria, provocando tos, infecciones pulmonares como bronquitis o neumonías, o episodios de asma. A diferencia del vómito, lo regurgitado no está mezclado con ácido del estómago y por eso no tiene sabor agrio. Es más habitual que ocurra al tumbarse, aunque también puede suceder mientras se come o sin un desencadenante claro.

La suma de estos síntomas y la evolución progresiva de la enfermedad pueden llevar a una ingesta insuficiente, lo que finalmente se traduce en pérdida de peso.

Diagnóstico

Cuando por los síntomas sospechamos que una persona puede tener acalasia, existen varias pruebas que ayudan a confirmar el diagnóstico:

Radiografía de tórax

En esta prueba puede observarse un esófago ensanchado y la ausencia de gas dentro del estómago. Aun así, no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo, por lo que siempre es necesario recurrir a estudios complementarios.

Tránsito esofágico baritado

Es una de las pruebas más utilizadas cuando se piensa en una acalasia. Consiste en obtener imágenes radiológicas, tanto estáticas como en movimiento, mientras la persona bebe un contraste espeso de color blanquecino (bario). Este contraste dibuja la forma del esófago y del esfínter esofágico inferior. En la acalasia, el esófago aparece dilatado y se va estrechando progresivamente hacia su parte final, justo en la zona del esfínter. En algunos casos, la columna de bario muestra contracciones intensas o espásticas del esófago, lo que se conoce como acalasia vigorosa.

Manometría esofágica

La manometría es una técnica que permite medir los cambios de presión dentro del esófago originados por la contracción de su musculatura. Para ello se introduce por la nariz un tubo muy fino con sensores de presión que registran los datos en un dispositivo externo. La prueba se realiza tras 8 horas de ayuno y durante ella se administran pequeños sorbos de agua con la sonda colocada.

La manometría suele ser la prueba clave para confirmar la acalasia. Los hallazgos típicos incluyen:

presión elevada en reposo del esfínter esofágico inferior, 
falta de relajación adecuada del esfínter tras las degluciones, 
ausencia de contracciones peristálticas eficaces en el esófago inferior.

Estas dos últimas características deben estar presentes para establecer el diagnóstico.

Gastroscopia

La gastroscopia permite observar directamente el interior del esófago, el esfínter esofágico inferior y el estómago gracias a un tubo flexible con una cámara incorporada. Puede realizarse con sedación. Es una prueba muy habitual ante la sospecha de acalasia y permite descartar enfermedades que puedan imitar sus síntomas.

Los hallazgos más frecuentes son:

esófago dilatado con restos de alimentos retenidos, 
inflamación o pequeñas ulceraciones de la mucosa por irritación de comida o medicamentos, 
presencia de infección por hongos.

La exploración debe llegar siempre al estómago para descartar la existencia de una lesión que pueda causar pseudoacalasia (acalasia secundaria). Además, se pueden tomar biopsias de la parte inferior del esófago para descartar células malignas. La toma de biopsias no suele ser dolorosa y es un procedimiento seguro.

Si quieres, puedo reformular también la parte de tratamiento, síntomas o cualquier otro apartado del documento.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es reducir la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) para facilitar el paso de los alimentos, ya que actualmente no existe una terapia capaz de revertir la pérdida de las células ganglionares ni de recuperar por completo la función del esófago.

A la hora de decidir la mejor opción terapéutica se valoran factores como la edad, el sexo, las enfermedades asociadas, las preferencias de la persona y la experiencia del centro con las distintas técnicas disponibles.

La estrategia considerada más coste-efectiva suele ser empezar con la dilatación neumática y reservar la cirugía (miotomía) para los casos en los que esta no funcione. Habitualmente se aconseja realizar hasta tres dilataciones antes de valorar un procedimiento quirúrgico.

A continuación, se describen las principales opciones de tratamiento:

Dilatación neumática endoscópica

Presenta una alta tasa de éxito inicial (alrededor del 85% al primer mes), aunque la eficacia puede disminuir con los años; aproximadamente un tercio de las personas experimenta recaída entre el cuarto y el sexto año. La complicación más frecuente a medio y largo plazo es el reflujo gastroesofágico, que en muchos casos puede ser asintomático. La complicación más grave, aunque poco habitual, es la perforación del esófago (≈2% de los pacientes).

Miotomía de Heller (acompañada de funduplicatura)

Suele ofrecer mejores resultados y mayor duración del efecto que la dilatación. Consiste en cortar las fibras musculares del EEI por su parte anterior, extendiendo la sección unos centímetros hacia el estómago y otros 5–6 cm hacia el esófago. Lo habitual es realizarla mediante laparoscopia.

Un estudio retrospectivo en 1.461 personas mostró que el 81% recibió dilatación como primera opción y el 19% cirugía. El riesgo de necesitar un segundo tratamiento tras 1, 5 y 10 años fue del 37%, 56% y 63% en quienes comenzaron con dilatación, frente al 16%, 30% y 37% en quienes se operaron inicialmente.

POEM (Per-oral Endoscopic Myotomy)

Es una miotomía realizada por vía endoscópica. Entre las complicaciones inmediatas (aprox. 3%) se incluyen neumotórax, sangrado o perforación esofágica. A corto y medio plazo puede aparecer reflujo gastroesofágico en un 17–21% de los casos.

Aunque los resultados obtenidos en centros especializados son muy buenos, especialmente en la acalasia tipo III, aún no existen ensayos clínicos comparativos con otras técnicas, por lo que su papel exacto sigue en evaluación.

Toxina botulínica

La inyección de toxina botulínica disminuye la liberación de acetilcolina y reduce la presión basal del EEI, facilitando el vaciamiento del esófago por gravedad. La eficacia inicial ronda el 80%, pero desciende con el tiempo: alrededor del 68% a los seis meses y del 54% al año.