La obesidad es una enfermedad crónica, recurrente y de origen multifactorial, por lo que debe tratarse de forma continuada y estructurada. Cuando el IMC es igual o superior a 30 kg/m², el riesgo de desarrollar enfermedades asociadas aumenta de manera notable. Entre estas comorbilidades se incluyen la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la apnea del sueño, las enfermedades cardiovasculares y determinados tipos de cáncer. Existe una relación directa entre el grado de exceso de peso y el riesgo de padecer estas patologías: cuanto mayor es el exceso de peso, mayor es la probabilidad de complicaciones. Por este motivo, alcanzar y mantener un peso saludable es un objetivo fundamental para preservar la salud a largo plazo.

El abordaje terapéutico de la obesidad debe ser individualizado y realizarse preferentemente en el marco de una Unidad Multidisciplinar, en la que participen profesionales de distintas áreas como nutrición, psicología y medicina. Este enfoque integral permite adaptar el tratamiento a las características, necesidades y circunstancias de cada paciente.

Las guías clínicas actuales (AACE 2023, ADA 2024 y EASO 2023) recomiendan combinar diferentes estrategias terapéuticas —conductuales, farmacológicas, endoscópicas o quirúrgicas— en función del grado de obesidad y de la presencia de enfermedades asociadas.

Tratamiento conductual

La base del tratamiento de la obesidad es la modificación del estilo de vida. Esto incluye mejorar los hábitos alimentarios, aumentar la actividad física y contar con apoyo psicológico. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes que realizan un seguimiento regular con dietistas y psicólogos especializados logran mejores resultados y una mayor adherencia al tratamiento a largo plazo.

En cuanto a la alimentación, se recomiendan dietas hipocalóricas personalizadas, generalmente entre 1200 y 1500 kcal al día, basadas en patrones saludables como la dieta mediterránea o la dieta DASH. Estas pautas priorizan el consumo de hidratos de carbono complejos, grasas saludables —limitando las grasas saturadas— y una ingesta adecuada de proteínas. Asimismo, es fundamental asegurar una correcta hidratación, con un consumo diario de líquidos superior a 1,5 litros.

La actividad física desempeña un papel clave y debe adaptarse a la edad, condición física y posibles limitaciones de cada persona. De forma general, se aconseja realizar entre 150 y 300 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, complementado con ejercicios de fortalecimiento muscular.

El apoyo psicológico es otro pilar esencial del tratamiento. Suele basarse en terapia cognitivo-conductual, tanto individual como grupal, y se centra en reforzar la motivación, mejorar la adherencia al tratamiento, manejar la ansiedad y trabajar la relación con la comida y la imagen corporal.

A pesar de ello, en muchos casos estas medidas no son suficientes para lograr una pérdida de peso significativa o sostenida. En estas situaciones, es necesario complementar el tratamiento con otras opciones terapéuticas. Existen distintos escalones de intervención que se seleccionan según el IMC, las comorbilidades y la respuesta previa al tratamiento, siempre valorando de forma individualizada y comenzando, en la medida de lo posible, por las opciones menos invasivas.

Tratamiento farmacológico

Cuando las intervenciones sobre el estilo de vida no alcanzan los objetivos deseados, se puede considerar el uso de tratamiento farmacológico. Este está indicado generalmente en personas con un IMC igual o superior a 30 kg/m², o a partir de 27 kg/m² si existen enfermedades asociadas.

En los últimos años, la aparición de nuevos fármacos ha supuesto un avance muy relevante en el tratamiento de la obesidad. Destacan los agonistas del receptor del GLP-1, como la semaglutida, y más recientemente la tirzepatida, que actúa sobre los receptores GIP y GLP-1. Estos medicamentos han demostrado una eficacia claramente superior a las terapias previas, logrando reducciones de peso mantenidas en el tiempo que, en algunos casos, superan el 15–20% del peso corporal. Sus resultados pueden ser comparables a los obtenidos con técnicas endoscópicas e incluso con algunos procedimientos quirúrgicos.

A pesar de los avances logrados en el tratamiento farmacológico de la obesidad, estos medicamentos presentan una serie de limitaciones que deben tenerse en cuenta antes de su indicación.

Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran los de tipo gastrointestinal, como náuseas, vómitos, estreñimiento o empeoramiento del reflujo, que en algunos pacientes pueden dificultar la continuidad del tratamiento. Asimismo, si el uso de estos fármacos no se acompaña de un plan adecuado de ejercicio físico y de una ingesta suficiente de proteínas, existe el riesgo de pérdida de masa muscular durante la reducción de peso.

Otro aspecto relevante es la tendencia a recuperar peso tras la suspensión del tratamiento, fenómeno descrito incluso en ensayos clínicos controlados, lo que plantea la necesidad de tratamientos prolongados o mantenidos en el tiempo para conservar los beneficios obtenidos. A ello se suma el elevado coste económico de estas terapias, que en muchos casos no está cubierto por los sistemas públicos de salud, limitando su accesibilidad para una parte importante de la población.

También se han planteado debates éticos en relación con su uso extendido en personas sin enfermedades asociadas relevantes, especialmente en casos de sobrepeso leve o cuando la indicación responde principalmente a motivos estéticos.

Además, algunos especialistas advierten que el uso creciente de fármacos podría favorecer una “medicalización del sobrepeso”, relegando a un segundo plano las intervenciones sobre el estilo de vida, que continúan siendo la base del tratamiento. Por este motivo, las guías clínicas coinciden en que la farmacoterapia debe formar parte de un abordaje integral y multidisciplinar, y no considerarse una solución aislada.

A esto se suma la incertidumbre sobre los posibles efectos secundarios a largo plazo y la frecuencia del llamado “efecto rebote” tras interrumpir el tratamiento, lo que refuerza aún más la importancia de trabajar de forma continuada sobre los hábitos de vida saludables como pilar fundamental del manejo de la obesidad.

A continuación, se resumen en una tabla los principales fármacos actualmente disponibles para el tratamiento de la obesidad. No obstante, este campo se encuentra en constante evolución y es previsible que en los próximos años se incorporen nuevas opciones terapéuticas.

Principales fármacos utilizados en el tratamiento de la obesidad

Tratamientos endoscópicos

En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas endoscópicas para el tratamiento de la obesidad que se realizan por vía oral, sin necesidad de incisiones quirúrgicas. Estas intervenciones son menos invasivas, presentan una menor tasa de complicaciones y, en general, resultan más coste-efectivas que la cirugía. Los mejores resultados se obtienen cuando se combinan con cambios sostenidos en los hábitos alimentarios y el estilo de vida.

Este tipo de procedimientos ha adquirido un papel cada vez más relevante dentro del abordaje terapéutico de la obesidad. Están indicados principalmente en personas con un IMC entre 30 y 40 kg/m², así como en pacientes con obesidad más severa que no desean o no son candidatos a cirugía bariátrica.

Con el objetivo de garantizar la seguridad y la eficacia de estas técnicas, el Grupo Español de Trabajo para el Tratamiento Endoscópico del Metabolismo y la Obesidad (GETTEMO), integrado en la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva, ha elaborado un documento de consenso que establece los criterios mínimos necesarios para su correcta aplicación clínica. A continuación, se describen los principales procedimientos endoscópicos disponibles en la actualidad y su utilidad práctica.

Métodos restrictivos endoscópicos temporales

Balones intragástricos (BIG). El balón intragástrico es una de las herramientas endoscópicas más consolidadas en el tratamiento de la obesidad. Se introduce por la boca mediante endoscopia y, una vez colocado en el estómago, se rellena con suero salino teñido con azul de metileno, lo que permite detectar de forma precoz una posible rotura del dispositivo.

El balón permanece en el estómago durante un periodo de entre 6 y 12 meses y permite alcanzar una pérdida media de peso del 10–13%. Se trata de una técnica con un alto perfil de seguridad, con una tasa de complicaciones inferior al 1%. Los efectos secundarios más habituales suelen ser leves y transitorios, especialmente en los primeros días tras la colocación, e incluyen náuseas, vómitos y molestias abdominales, que generalmente se controlan con tratamiento médico.

Entre sus principales ventajas destacan su carácter mínimamente invasivo y su reversibilidad. No obstante, como ocurre con cualquier tratamiento para la obesidad, es imprescindible un seguimiento nutricional y psicológico durante todo el periodo de implantación.

Inyección de sustancias por vía endoscópica

Inyección intragástrica de toxina botulínica. La toxina botulínica produce una parálisis muscular localizada. Su aplicación en el estómago busca disminuir la motilidad gástrica y retrasar el vaciamiento, lo que teóricamente favorece la sensación de saciedad precoz. Sin embargo, se trata de una técnica experimental, con resultados limitados y una pérdida de peso inferior al 5%, de duración corta (entre 3 y 6 meses).

Dado que no se ha demostrado un beneficio sostenido, su uso no está recomendado fuera de ensayos clínicos ni como tratamiento estándar, salvo en situaciones muy concretas como técnica puente tras la retirada de un balón intragástrico.

Sistemas de sutura endoscópica

Gastroplastia endoscópica en manga (Endoscopic Sleeve Gastroplasty, ESG – sistema Apollo®) Este procedimiento consiste en la realización de suturas longitudinales en la pared del estómago mediante endoscopia, reduciendo su volumen y simulando el efecto de la manga gástrica quirúrgica, pero sin resección de tejido.

Está indicado en pacientes con IMC entre 30 y 40 kg/m² sin cirugía bariátrica previa, así como en personas con IMC superior que rechazan la cirugía. Se ha demostrado que es una técnica segura, reproducible y eficaz, con una pérdida media de peso del 15–20%. La tasa de complicaciones graves es baja (inferior al 2%) y los efectos adversos más frecuentes incluyen dolor abdominal leve, náuseas o pequeños sangrados en el postoperatorio inmediato, que suelen resolverse con tratamiento conservador.

Se trata de un procedimiento reversible y que puede repetirse en caso de pérdida de eficacia con el tiempo.

Método POSE (Primary Obesity Surgery Endolumenal). El método POSE utiliza suturas endoscópicas para crear pliegues en el estómago, disminuyendo su capacidad de distensión y favoreciendo una sensación temprana de saciedad. La primera versión de esta técnica (POSE 1.0) ha quedado prácticamente en desuso debido a resultados limitados.

La versión más reciente (POSE 2.0) incorpora modificaciones técnicas enfocadas principalmente en el cuerpo gástrico y ha mostrado mejores resultados. Está indicada en pacientes con IMC entre 30 y 40 kg/m², sin antecedentes de cirugía bariátrica, o en pacientes con IMC superior que rechazan la cirugía. El procedimiento suele durar alrededor de 40 minutos y se realiza bajo anestesia general.

Presenta un perfil de seguridad muy elevado, con una tasa de complicaciones inferior al 1%, siendo el sangrado la complicación más frecuente, generalmente leve y autolimitada. La pérdida de peso total media se sitúa entre el 15 y el 18%.

Sistemas malabsortivos

EndoBarrier®. El EndoBarrier® es un dispositivo endoscópico que se ancla en el bulbo duodenal y actúa como un bypass intestinal endoluminal temporal, con una duración de hasta 12 meses. Ha mostrado especial utilidad en pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 mal controlada.

Actualmente, su uso se encuentra en fase de reevaluación en Europa tras una retirada temporal relacionada con complicaciones hepáticas, y está siendo valorado en estudios multicéntricos europeos.

Otros procedimientos

Método ASPIRE. Consiste en un sistema de gastrostomía que permite el vaciado parcial del contenido gástrico tras las comidas. Su uso ha sido abandonado en muchos países debido a su baja aceptación y a las controversias éticas asociadas, por lo que no se recomienda en la práctica clínica actual.

Plenity® Se trata de un hidrogel oral aprobado en Estados Unidos, que actúa aumentando la sensación de saciedad. Está indicado en personas con IMC entre 25 y 40 kg/m² y produce una pérdida de peso modesta, cercana al 5%. No se absorbe a nivel sistémico.

Dispositivos de estimulación eléctrica gástrica. Estas técnicas se encuentran aún en fase experimental y su papel en el tratamiento de la obesidad está pendiente de definir.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía bariátrica, que incluye procedimientos como la manga gástrica y el bypass gástrico, es actualmente la opción terapéutica más eficaz a largo plazo para el tratamiento de la obesidad severa. Está indicada principalmente en personas con un IMC superior a 40 kg/m² o a partir de 35 kg/m² cuando existen enfermedades asociadas. Diversos estudios han demostrado que, además de lograr una pérdida de peso significativa y sostenida, esta intervención puede mejorar de forma notable o incluso revertir comorbilidades como la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y la apnea del sueño, así como reducir la mortalidad a largo plazo.

Sin embargo, se trata de un tratamiento más invasivo que otras opciones disponibles y no está exento de riesgos. La tasa global de complicaciones graves tras cirugía bariátrica se sitúa aproximadamente entre el 2 y el 6%, dependiendo del tipo de técnica empleada y de la experiencia del centro quirúrgico. Entre las posibles complicaciones se incluyen fugas en las suturas, sangrados, estrechamientos del tubo digestivo, eventos tromboembólicos y déficits nutricionales que pueden aparecer a largo plazo. La mortalidad asociada al procedimiento es baja, situándose entre el 0,1 y el 0,5% cuando la cirugía se realiza en centros con amplia experiencia.

A pesar de estos riesgos, la cirugía bariátrica continúa siendo la alternativa con mayor impacto duradero tanto en la reducción de peso como en la mejoría de las enfermedades asociadas a la obesidad. Por este motivo, debe considerarse como una opción de primera línea en pacientes con obesidad grave, siempre dentro de un programa estructurado que incluya educación nutricional, apoyo psicológico y un seguimiento médico prolongado.

Algoritmo terapéutico orientativo según el IMC